申込日　　：　平成年 月日

会員データ（実際に学習をする方）

御名前　　：

フリガナ　　：

生年月日　： 平成 昭和 年 月日

性別　　　　：男 女

学校学年　： 県立 府立 市立 都立 区立 私立 その他 小学校 中学校 高校 その他 年生

郵便番号　：

住所　　　　：

電話番号　：

FAX番号　：

受講科目１： 小３算数 小３国語 小４算数 小４国語 小５算数 小５国語 小６算数 小６国語 小学英語初級 小学英語上級 中学英語初級 中学英語中級 中学英語上級 中１数学 中１理科 中２数学 中２理科 中３数学 中３理科 中学地理 中学歴史 中学公民

受講科目２： なし 小３算数 小３国語 小４算数 小４国語 小５算数 小５国語 小６算数 小６国語 小学英語初級 小学英語上級 中学英語初級 中学英語中級 中学英語上級 中１数学 中１理科 中２数学 中２理科 中３数学 中３理科 中学地理 中学歴史 中学公民

受講科目３： なし 小３算数 小３国語 小４算数 小４国語 小５算数 小５国語 小６算数 小６国語 小学英語初級 小学英語上級 中学英語初級 中学英語中級 中学英語上級 中１数学 中１理科 中２数学 中２理科 中３数学 中３理科 中学地理 中学歴史 中学公民

保護者（申込者）データ

御名前　　　：

フリガナ　　：

郵便番号　：（上記会員様住所と異なる場合）

住所　　　　： （上記会員様住所と異なる場合）

電話番号　：（上記会員様住所と異なる場合）

FAX番号　： （上記会員様住所と異なる場合）

お支払方法：

　　　　　　銀行系クレジットカード なし ＪＣＢ ＶＩＳＡ ＭＡＳＴＥＲ 支払回数 １回 ２回 ボーナス一括 リボ払い

　　　　　　信販系クレジットカード なし NICOS（日本信販） セントラルファイナンス 支払回数 １回 ３回 ６回 １０回 １５回 ２０回 ボーナス一括 リボ払い

　　　　　　学研クレジット 　　　　　　　　支払回数 １回 ６回 １２回 １５回 １８回 ２０回

通信方法　：Ｖメイトではインターネットを利用したより効果的な学習をめざします。

　　　　　　　既にプロバイダーと契約済（メールアドレス ）

　　　　　　　これを機に学研提供のプロバイダーに契約してインターネットを始めたい

　　　　　　　これを機にＳＴステーション無料端末でインターネットを始めたい

　　　　　　　今のところ通信（インターネット）は考えていない

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